PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
	JANGKA WAKTU PENILAIAN
	BULAN ; .....................................s/d ........................................
1,	YANG DINILAI
	a.
	b.
	c.
	d.
	e.
2,	PEJABAT PENILAI
	a.
	b.
	c.
	d.
	e.
3,	ATASAN PEJABAT PENILAI
	a.
	b.
	c.
	d.
	e.
4,	UNSUR YANG DINILAI						JUMLAH
	a.	Sasaran Kerja PNS (SKP)				x 60 %
	b.	Perilaku Kerja	1,	Orientasi Pelayanan
			2,	Integritas
			3,	Komitmen
			4,	Disiplin
			5,	Kerjasama
			6,	Kepemimpinan
			7,	Jumlah
			8,	Nilai rata-rata
			9,	Nilai Perilaku Kerja		x 40 %
Nilai Prestasi Kerja
5,		KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
		YANG DINILAI (APABILA ADA)
		Tanggal , ..............................................
6,	TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
					Tanggal, ...........................................
7,	KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
					Tanggal, ...........................................
8,	REKOMENDASI
	Dapat dipromosikan
				9,	DIBUAT TANGGAL, ................................
						PEJABAT PENILAI
						.......................................................
					NIP
10,	DITERIMA TANGGAL, .................................
	PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
		....................................................
		NIP.	NIP.
				11,	DITERIMA TANGGAL,.............................
					ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
					.........................................................
					NIP.