KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH
ALIYAH NEGERI (MAN) 2 BOGOR
Jalan Raya
Leuwiliang-Sibanteng Km.4 Kecamatan Leuwisadeng Telp. (0251)8640911
BIODATA SISWA KELAS XI AGAMA 2
MAN 2 BOGOR
Tahun Pelajaran 2016/2017
A. KETERANGAN
PRIBADI
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………
Nama Panggilan : …………………………………………………………
2. No. Induk / NISN : …………………………………………………………
3. Jenis
Kelamin : 1.
Laki-laki 2.
Perempuan
4. Tempat, Tgl
Lahir : …………………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………………….
6. Suku : …………………………………………………………
7. Anak keberapa
(dari sdr.) : …………………………………………………………
8. Jumlah saudara
kandung : …………………………………………………………
9. Jumlah saudara
tiri : …………………………………………………………
10. Jumlah saudara
angkat : …………………………………………………………
11. Status
anak* : 1. Kandung 2.
Yatim 3. Piatu 4 Yatim Piatu
12. Bahasa
sehari-hari : …………………………………………………………
B. KETERANGAN
TEMPAT TINGGAL
1. Alamat : Kp./ Jalan………………........................
RT. …… RW ………
: Desa / Kel. …………………………………………….
: Kecataman …………………………………………….
2. No. Telp. Rumah
/ HP : …………………………………………………………
3. Tinggal : Pada orang tua / menumpang /
di Pesantren / kos *
4. Jarak rumah ke
sekolah : ………….Km
5. Ke sekolah
dengan : Kendaraan Umum / Sepeda / Jalan Kaki /
Lainnya *
6. Ongkos pulang pergi ke sekolah : .....................................rupiah
C. KETERANGAN
KESEHATAN
1. Berat
badan : ……….. Kg.
2. Tinggi
badan :
…………. Cm.
3. Golongan
darah :
……………
4. Penyakit yang pernah diderita :
|
No
|
Jenis Penyakit
|
Kelas
|
Tahun
|
Lama sakit
|
Keterangan
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
3
|
|||||
|
4
|
D. KETERANGAN ORANG TUA
|
No
|
Orang Tua Kandung
|
Ayah
|
Ibu
|
|
1
|
N a m a
|
||
|
2
|
Tempat Lahir
|
||
|
3
|
Tanggal Lahir
|
||
|
4
|
Agama
|
||
|
5
|
Ijasah tertinggi
|
||
|
6
|
Pekerjaan
|
||
|
7
|
Penghasilan per bulan
|
||
|
8
|
No Telp / HP
|
||
|
9
|
Alamat
|
Keterangan *) Coret yang tidak perlu
Mengetahui Mengetahui Bogor, Juli 2016
Wali
Kelas
Orang Tua /
Wali Siswa ybs.
Hendra, M.Pd _______________ _________________
NIP. 197107092001121002
PETA RUMAH DARI MAN 2 BOGOR
Tidak ada komentar:
Posting Komentar